Tratamiento al alta en insuficiencia cardiaca ¿cumplimos con las guías? Subanálisis del registro ARGEN-IC / Heart Failure Treatment at Hospital Discharge. Do we Adhere to Guidelines? A Sub-analysis of the ARGEN-IC Registry

RESUMEN Introducción: La insuficiencia cardiaca (IC) se puede clasificar de diferentes maneras. La más utilizada, según la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), distingue a grupos con opciones terapéuticas que impactan en la morbimortalidad. Existe información sobre adherencia a las recomendaciones de tratamiento específico al alta de la internación por IC en otros países, pero carecemos de ésta en el nuestro. Objetivos: Evaluar la prescripción de drogas específicas para IC con FEVI reducida (ICFER) al alta de pacientes internados por insuficiencia cardiaca aguda (ICA), así como los parámetros clínicos relacionados con la indicación. Materiales y métodos: Pacientes incorporados al registro prospectivo ARGEN-IC, con diagnóstico de ICA. Se definió FEVI deteriorada a la ≤40%; se analizó la prescripción de drogas recomendadas para ICFER al alta, y su relación con parámetros clínicos. Datos incorporados a la base Survey Monkey y analizados con el programa STATA 14. Se utilizó el test de t o chi cuadrado según la variable utilizada. Resultados: 871 pacientes incluidos, edad 68,1 años y 72,4% varones. FEVI reducida en el 53,3%. La estadía hospitalaria fue 8 días (RIC 5-12) y la mortalidad 7,32%. El 12,6% egresó con tensión arterial sistólica >130 mmHg y el 64,4% con frecuencia cardíaca >70 latidos por minuto. El 22,5% egresó sin betabloqueantes, el 29,1% sin vasodilatadores y el 43,7% sin antialdosterónicos. Entre las probables contraindicaciones, observamos 12,6% de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 12,5% de índice de filtrado glomerular menor de 30 ml/min, 8,9% de creatinina mayor de 25 mg/dL y 0,44% hiperkalemia. Conclusiones: Constatamos prescripción subóptima y pobre cumplimiento de las recomendaciones; por ello es de vital importancia implementar estrategias para cambiar la realidad en nuestra región.

ABSTRACT Background: Heart failure (HF) can be classified in different ways. The most used classification is based on left ventricular ejection fraction (LVEF) and involves groups with therapeutic options that impact on morbidity and mortality. The information about adherence to the recommendation of specific treatment at hospital discharge for HF comes from other countries but not ours. Objectives: To evaluate the prescription of specific drugs for HF with reduced LVEF (HFrEF) at discharge in hospitalized patients for acute heart failure (AHF), as well as the clinical parameters related to the indication. Methods: Patients with diagnosis of AHF incorporated to the prospective ARGEN-IC registry were included. Reduced LVEF was defined as that ≤40%. Prescription rate of drugs recommended for HFrEF at discharge and its association with clinical parameters was analyzed. Data was incorporated to the Survey Monkey electronic database and analyzed using STATA® software package. The Student's t test or chi-square test were used, as applicable. Results: A total of 871 patients were included; mean age was 68.1 years and 72.4% were men. LEVF was reduced in 53.3%. Length of hospital stay was 8 days (IQR 5-12) and mortality rate was 7.32%. At discharge, systolic blood pressure was >130 mm Hg in 12.6% of the patients and 64.4% had heart rate >70 beats per minute; 22.5% were discharged without beta-blockers, 29.1% without vasodilators and 43.7% without aldosterone antagonists. Comorbidities included chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 12.6%, glomerular filtration rate <30 mL/min in 12.5 %, serum creatinine >2.5 mg/dL in 8,9% and hyperkalemia in 0.44%. Conclusions: We documented suboptimal prescription rate and poor adherence to the recommendations; thus, it is extremely important to implement strategies to change the reality in our region.

Soluble ST2 Testing: A Promising Biomarker in the Management of Heart Failure / Teste com ST2 Solúvel: Um Biomarcador Promissor no Tratamento da Insuficiência Cardíaca

Abstract ST2 is a member of the interleukin-1 receptor family biomarker and circulating soluble ST2 concentrations are believed to reflect cardiovascular stress and fibrosis. Recent studies have demonstrated soluble ST2 to be a strong predictor of cardiovascular outcomes in both chronic and acute heart failure. It is a new biomarker that meets all required criteria for a useful biomarker. Of note, it adds information to natriuretic peptides (NPs) and some studies have shown it is even superior in terms of risk stratification. Since the introduction of NPs, this has been the most promising biomarker in the field of heart failure and might be particularly useful as therapy guide.

Resumo ST2 é um biomarcador pertencente à família dos receptores de interleucina-1 e concentrações do ST2 solúvel refletem fibrose e estresse cardiovascular. Estudos recentes demonstram que o ST2 solúvel é um forte preditor de desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca crônica e aguda. Trata-se de um novo biomarcador que preenche critérios necessários para uso na prática clínica. Ele acrescenta informação aos peptídeos natriuréticos (PNs) e em alguns estudos tem sido até superior a estes em relação à estratificação de risco. Desde a introdução dos PNs, este é o biomarcador mais promissor na área de insuficiência cardíaca e pode vir a ser particularmente útil para guiar a terapia.

Reverse Cardiac Remodeling: A Marker of Better Prognosis in Heart Failure / Reversão da Remodelação Cardíaca: um Marcador de Melhor Prognóstico na Insuficiência Cardíaca

In heart failure syndrome, myocardial dysfunction causes an increase in neurohormonal activity, which is an adaptive and compensatory mechanism in response to the reduction in cardiac output. Neurohormonal activity is initially stimulated in an attempt to maintain compensation; however, when it remains increased, it contributes to the intensification of clinical manifestations and myocardial damage. Cardiac remodeling comprises changes in ventricular volume as well as the thickness and shape of the myocardial wall. With optimized treatment, such remodeling can be reversed, causing gradual improvement in cardiac function and consequently improved prognosis.

Na síndrome da insuficiência cardíaca, a disfunção do miocárdio gera um aumento da atividade neuro-hormonal, que é um mecanismo adaptativo e compensatório em resposta à redução do débito cardíaco. A atividade neuro-hormonal é estimulada inicialmente na tentativa de manter o paciente compensado, mas quando permanece aumentada, contribui para a intensificação das manifestações clínicas e do dano miocárdico. A remodelação cardíaca consiste nas alterações no volume do ventrículo bem como na espessura e forma da parede do miocárdio. Com o tratamento otimizado, pode ocorrer a reversão da remodelação, com melhora gradual da função cardíaca e consequente melhora do prognóstico.

Meta-Analysis of Ultrafiltration versus Diuretics Treatment Option for Overload Volume Reduction in Patients with Acute Decompensated Heart Failure / Meta-Analysis of Ultrafiltration versus Diuretics Treatment Option for Overload Volume Reduction in Patients with Acute Decompensated Heart Failure

Introduction: Although diuretics are mainly used for the treatment of acute decompensated heart failure (ADHF), inadequate responses and complications have led to the use of extracorporeal ultrafiltration (UF) as an alternative strategy for reducing volume overloads in patients with ADHF. Objective: The aim of our study is to perform meta-analysis of the results obtained from studies on extracorporeal venous ultrafiltration and compare them with those of standard diuretic treatment for overload volume reduction in acute decompensated heart failure. Methods: MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials databases were systematically searched using a pre‑specified criterion. Pooled estimates of outcomes after 48 h (weight change, serum creatinine level, and all-cause mortality) were computed using random effect models. Pooled weighted mean differences were calculated for weight loss and change in creatinine level, whereas a pooled risk ratio was used for the analysis of binary all-cause mortality outcome. Results: A total of nine studies, involving 613 patients, met the eligibility criteria. The mean weight loss in patients who underwent UF therapy was 1.78 kg [95% Confidence Interval (CI): −2.65 to −0.91 kg; p < 0.001) more than those who received standard diuretic therapy. The post-intervention creatinine level, however, was not significantly different (mean change = −0.25 mg/dL; 95% CI: −0.56 to 0.06 mg/dL; p = 0.112). The risk of all-cause mortality persisted in patients treated with UF compared with patients treated with standard diuretics (Pooled RR = 1.00; 95% CI: 0.64–1.56; p = 0.993). Conclusion: Compared with standard diuretic therapy, UF treatment for overload volume reduction in individuals suffering from ADHF, resulted in significant reduction of body weight within 48 h. However, no significant decrease of serum creatinine level or reduction of all-cause mortality ...

Introdução: Embora os diuréticos sejam utilizados como o principal tratamento na insuficiência cardíaca aguda descompensada, sua significativa taxa de complicações e respostas inadequadas levou ao uso de ultrafiltração extracorpórea como uma alternativa. Objetivo: Realizar uma meta-análise de estudos de ultrafiltração venosa extracorpórea e diuréticos no tratamento de sobrecarga hídrica na insuficiência cardíaca aguda descompensada. Métodos: MEDLINE, EMBASE e o banco de dados do Cochrane Central Register of Controlled Trials foram pesquisados sistematicamente usando um critério pré-estabelecido. Estimativas combinadas para os resultados na alteração de peso em 48 horas, creatinina sérica e mortalidade por todas as causas foram calculados utilizando modelos de efeitos aleatórios. As diferenças entre as médias ponderadas combinadas foram calculadas para a perda de peso e alteração nos níveis de creatinina e relação risco partilhado foi utilizada para o resultado binário de todas as causas de mortalidade. Resultados: Nove estudos foram considerados elegíveis para a análise, com inclusão de 613 pacientes. Pacientes submetidos a ultrafiltração perderam em média 1,78kg (intervalo de confiança [IC] 95% -2,65 a 0,91kg, p < 0,001) quando comparados com pacientes submetidos à terapia diurética padrão. Os níveis de creatinina pós-intervenção, no entanto, não diferiram entre os grupos (diferença média de -0,25 mg/dL CI 95% -0,56 a 0,06mg/dL p = 0,112). Não observamos evidências de redução de risco de mortalidade por todas as causas em pacientes submetidos à UF quando comparados àqueles tratados com terapia diurética padrão (RR combinado = 1,00 CI 95% 0,64 1,56, p = 0,993). Conclusão: Quando comparado à terapia diurética padrão, o uso de UF no tratamento de sobrecarga hídrica em ICAD resultou em uma redução significativa de peso em 48 horas. No entanto, não foi observada melhoria significativa na redução dos níveis de creatinina ou na taxa de ...

Variação Temporal no Prognóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avançada - Antes e Após 2000 / Temporal Variation in the Prognosis and Treatment of Advanced Heart Failure - Before and After 2000

Fundamento: O tratamento da insuficiência cardíaca evoluiu nas últimas décadas, sugerindo que sua sobrevida tem aumentado. Objetivo: Verificar se houve melhora na sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Métodos: Comparamos retrospectivamente os dados de seguimento e tratamento de duas coortes de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica admitidos para compensação até o ano 2000 (n = 353) e após 2000 (n = 279). Foram analisados: morte hospitalar, re-hospitalizações e morte no seguimento de 1 ano. Utilizamos os testes U de Mann-Whitney e qui-quadrado para comparação entre os grupos. Os preditores de mortalidade foram identificados pela análise de regressão por meio do método dos riscos proporcionais de Cox e análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier. Resultados: Os pacientes internados até o ano 2000 eram mais jovens, tinham menor comprometimento ventricular esquerdo e receberam menor proporção de betabloqueadores na alta. A sobrevida dos pacientes hospitalizados antes de 2000 foi menor do que a dos hospitalizados após 2000 (40,1% vs. 67,4%; p < 0,001). Os preditores independentes de mortalidade na análise de regressão foram: a etiologia chagásica (hazard ratio: 1,9; intervalo de confiança de 95%: 1,3-3,0), inibidores da enzima conversora da angiotensina (hazard ratio: 0,6; intervalo de confiança de 95%: 0,4-0,9), betabloqueador (hazard ratio: 0,3; intervalo de confiança de 95%: 0,2-0,5), creatinina ≥ 1,4 mg/dL (hazard ratio: 2,0; intervalo de confiança de 95%: 1,3-3,0), sódio sérico ≤ 135 mEq/L (hazard ratio: 1,8; intervalo de confiança de 95%: 1,2-2,7). Conclusões: Pacientes com insuficiência cardíaca avançada apresentaram melhora significativa na sobrevida e redução ...

Background: The treatment of heart failure has evolved in recent decades suggesting that survival is increasing. Objective: To verify whether there has been improvement in the survival of patients with advanced heart failure. Methods: We retrospectively compared the treatment and follow-up data from two cohorts of patients with systolic heart failure admitted for compensation up to 2000 (n = 353) and after 2000 (n = 279). We analyzed in-hospital death, re-hospitalization and death in 1 year of follow-up. We used Mann-Whitney U test and chi-square test for comparison between groups. The predictors of mortality were identified by regression analysis through Cox proportional hazards model and survival analysis by the Kaplan-Meier survival analysis. Results: The patients admitted until 2000 were younger, had lower left ventricular impairment and received a lower proportion of beta-blockers at discharge. The survival of patients hospitalized before 2000 was lower than those hospitalized after 2000 (40.1% vs. 67.4%; p<0.001). The independent predictors of mortality in the regression analysis were: Chagas disease (hazard ratio: 1.9; 95% confidence interval: 1.3-3.0), angiotensin-converting-enzyme inhibitors (hazard ratio: 0.6; 95% confidence interval: 0.4-0.9), beta-blockers (hazard ratio: 0.3; 95% confidence interval: 0.2-0.5), creatinine ≥ 1.4 mg/dL (hazard ratio: 2.0; 95% confidence interval: 1.3-3.0), serum sodium ≤ 135 mEq/L (hazard ratio: 1.8; 95% confidence interval: 1.2-2.7). Conclusions: Patients with advanced heart failure showed a significant improvement in survival and reduction in re-hospitalizations. The neurohormonal blockade, with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and beta-blockers, had an important role in increasing survival of these patients with advanced heart failure. .